Kommentierung der BLZK zum BGH Urteil vom 27.5.04

Kommentierung des BGH-Urteils vom 27.05.2004 (Az.: III ZR 264/03) zur Thematik Auslagen bzw. Materialien in GOZ und GOÄ Zunächst eine Zusammenfassung und angehängte Kommentierung des Urteils hinsichtlich der Kernaussagen: 1) Auslagenersatz nach § 10 GOÄ kann der Zahnarzt nur für solche Materialien verlangen, die im Zusammenhang mit einer nach § 6 Abs. 1 GOZ eröffneten ärztlichen Leistung verwendet worden sind. Außerhalb des durch § 6 Abs. 1 GOZ eröffneten Bereichs kommt eine entsprechende Anwendung des § 10 GOÄ für den Auslagenersatz im Zusammenhang mit zahnärztlichen Leistungen nicht in Betracht: „Die Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 (BGBl. I S. 1522) knüpfte an diese Rechtslage im wesentlichen an (vgl. Begründung des Verordnungsentwurfs BR-Drucks. 295/82 S. 13, 15). In weitgehender Übereinstimmung mit dem bisherigen § 5 Abs. 1 waren nach § 4 Abs. 3 Satz 1 dieser Gebührenordnung mit den Gebühren die Praxiskosten einschließlich der durch die Anwendung von Instrumenten und Apparaten entstehenden Kosten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt war. Der bisherige Grundsatz des § 5 Abs. 2 GOÄ 1965 wurde unter Straffung des Wortlauts nach § 10 Abs. 1 übernommen. Danach durften - vorbehaltlich einer anderen Bestimmung in der Verordnung - neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren nur die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien berechnet werden, die der Patient zur weiteren Verwendung behielt oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht waren.“ Hinsichtlich des Auslagenersatzes im Rahmen von GOÄ –Leistungen ändert sich daher gegenüber der bisherigen Systematik und auch der Auslegung der Zahnärztekammern daher nichts. Auch die Aussage, dass bei Auslagen für GOZ – Leistungen § 10 GOÄ nicht greift, ist per se sicherlich richtig. 2) Sind Materialien nach dem Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte nicht berechnungsfähig, sind die Kosten hierfür, soweit nicht § 9 GOZ eingreift, nach § 4 Abs. 3 GOZ mit den Gebühren abgegolten: „Zu den abgegoltenen Praxiskosten im Sinn des § 4 Abs. 3 GOZ zählten auch die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten. Dass die hier in Rede stehenden Instrumente von vornherein dazu bestimmt seien, nur einmal benutzt zu werden, sei unerheblich, weil von dem Grundsatz der Kostenabgeltung lediglich die Aufwendungen ausgenommen seien, für die das Gebührenverzeichnis Entsprechendes bestimme. Die Kosten seien weder nach § 9 GOZ berechnungsfähig, weil diese Bestimmung nur den Auslagenersatz für zahntechnische Leistungen vorsehe, noch nach § 3 GOZ, der keine selbständige Anspruchsgrundlage darstelle. Auf § 10 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) könne sich die Klägerin nicht berufen, dessen Anwendung nur dann in Betracht komme, wenn der Zahnarzt die in § 6 Abs. 1 GOZ in Bezug genommenen ärztlichen Leistungen erbringe. Bei den Kosten für OP-Kleidung und OP-Sets handele es sich um Materialkosten, die als Praxiskosten durch die Gebühren abgegolten seien.“ „In der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 wurde die Abgeltungsregelung in § 4 Abs. 3 erweitert. Hiernach sind mit den Gebühren die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf sowie für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten. An die Stelle eines Vorbehalts anderweiter Regelung in der Verordnung trat der Vorbehalt einer anderen Bestimmung im Gebührenverzeichnis. Dies hat insbesondere für die zahlreichen Materialien Bedeutung, die in der zahnärztlichen Praxis verwendet werden, und zwar vorwiegend für die Behandlung von Patienten. Im Gebührenverzeichnis ist an verschiedenen Stellen die gesonderte, vom Grundsatz des § 4 Abs. 3 Satz 1 GOZ abweichende Berechnungsfähigkeit von Materialien vorgesehen (vgl. etwa Abschnitt A zahnärztliche Leistungen> Allgemeine Bestimmungen Nr. 2; Abschnitt K Allgemeine Bestimmungen Nr. 2; Gebührennummer 213, 214, 219, 225, 226 und viele andere). Darüber hinaus ist hinsichtlich der zahntechnischen Leistungen - der Laborleistungen, die auch im Labor verarbeitete Materialien einschließen - in § 9 GOZ ein Auslagenersatzanspruch vorgesehen. Der auf einzelne im Gebührenverzeichnis aufgeführte zahnärztliche Leistungen bezogenen Regelung über die Berechnungsfähigkeit von Materialien muss man entnehmen, dass andere in der Praxis des Zahnarztes verwendete Materialien, die im Gebührenverzeichnis nicht genannt sind, mit den Gebühren abgegolten sind, ohne dass es im einzelnen darauf ankäme, die Begriffe der Praxiskosten und des Sprechstundenbedarfs für die Zwecke der Gebührenordnung begrifflich näher zu umreißen. Würde man die Auffassung vertreten, es gäbe im Gebührenverzeichnis nicht bezeichnete Materialien, die weder als Praxiskosten noch als Sprechstundenbedarf zu qualifizieren seien (so offenbar Heberer, in: Kastenbauer/Pillwein/Rat, Die richtige Honorarabrechnung des Zahnarztes, Kapitel 4.5 Rn. 11 "einzelfallbezogene Kosten"; Liebold/Raff/Wissing, GOZ, § 4 Rn. 8 ff), damit durch die Gebühren nicht abgegolten und dementsprechend gesondert berechnungsfähig seien (vgl. § 4 Abs. 4 Satz 1 GOZ), wäre in die Abrechnung und Anwendung der Gebührenordnung eine Unsicherheit hineingetragen, die angesichts der im Bericht der Bundesregierung angesprochenen Erfahrungen gerade vermieden werden sollte und die in Nr. 3 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnittes A des Gebührenverzeichnisses und in der Begründung des Verordnungsentwurfs keine Stütze findet (vgl. BR-Drucks. 276/87 S. 66 und S. 3). Auch die Hervorhebung der nach dem Gebührenverzeichnis gesondert berechnungsfähigen Materialien in § 10 Abs. 2 Nr. 6 GOZ fügt sich in die vorbeschriebene Systematik ein.“ „Während also in der Gebührenordnung für Ärzte Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, über die Regelung des § 10 Abs. 1 Nr. 1 grundsätzlich gesondert berechnungsfähig sind, gilt dies für die Gebührenordnung für Zahnärzte nicht, die - abgesehen von der Regelung über den Auslagenersatz bei zahntechnischen Leistungen (§ 9 GOZ) - die gesonderte Berechnungsfähigkeit an eine entsprechende Bestimmung im Gebührenverzeichnis, also an einzeln beschriebene zahnärztliche Leistungen knüpft. Überlegungen in der Literatur (vgl. z.B. Tiemann/Grosse, GOZ, 2. Aufl., § 4 Anm. 4; Liebold/Raff/Wissing, GOZ, § 4 Rn. 12; Heberer aaO Kapitel 4.5 Rn. 11), die Bestimmung des § 10 Abs. 1 Nr. 1 GOÄ auch außerhalb des für den Zahnarzt nach § 6 Abs. 1 GOZ eröffneten Wegs als Leitlinie heranzuziehen, ob bestimmte Artikel gesondert berechnungsfähig sind, entsprechen dem unterschiedlichen Aufbau beider Gebührenordnungen nicht. Sie lassen sich auch nicht - wie die Revision und der vom Gericht hinzugezogene Sachverständige Dr. L. meinen - unter dem Gesichtspunkt einer Gleichbehandlung von Ärzten und Zahnärzten rechtfertigen. Denn es führt kein Weg daran vorbei, dass der Verordnungsgeber durch die Anknüpfung der Berechnungsfähigkeit von Materialien an bestimmte zahnärztliche Leistungen im übrigen den Grundsatz der Kostenabgeltung durch die Gebühren verfolgt hat. Sind aber die Gebühren im zahnärztlichen Bereich so bemessen, dass eine gesonderte Berechung von Materialien nur bei ganz bestimmten Leistungen vorgesehen ist, kann diese Entscheidung des Verordnungsgebers nicht durch eine ergänzende oder analoge Anwendung des § 10 Abs. 1 Nr. 1 GOÄ unterlaufen werden.“ „ Eine andere Beurteilung ergibt sich auch nicht aus § 3 GOZ, den die Revision als Grundlage für einen Auslagenersatzanspruch ansieht. Ähnlich wie § 1 GOZ 1965, § 1 GOÄ 1965 und § 3 GOÄ 1982 enthält § 3 GOZ nur eine Aufzählung der dem Zahnarzt zustehenden Vergütungsarten für seine eigentliche Berufstätigkeit, zu denen das nähere in den folgenden Bestimmungen der Gebührenordnung geregelt ist. Eine eigenständige Anspruchsgrundlage für Auslagenersatz enthält § 3 GOZ nicht (vgl. Meurer, GOZ, 2. Aufl., zu § 3; Heberer aaO Kapitel 4.4 Rn. 1, anders jedoch in Kapitel 4.5 Rn. 11). Zwar ist an- erkannt, dass dem Zahnarzt aus dem Behandlungsvertrag auch ein Anspruch aus § 670 BGB zustehen kann. Dieser bezieht sich jedoch nur auf Gegenstände, die mit der zahnärztlichen Tätigkeit nichts zu tun haben und um die es im vorliegenden Rechtsstreit nicht geht.“ Dies ist sicherlich der Knackpunkt dieses BGH-Urteils. Verschiedene Deutungen sind möglich: - Bekanntlich haben sich die Materialkosten seit 1987 (Entstehung der GOZ) wesentlich verändert. Der Preis unverändert gebliebener Materialien ist zwar in unterschiedlicher Weise, jedoch wohl in einem Bereich zwischen 30 und 50% gestiegen. Ferner existiert eine Vielzahl neuer, 1987 noch nicht existenter, Materialien, die wesentlich teuerer sind als die 1987 für die jeweiligen Leistungen verwendeten Materialien (z.B. Maschinelle Wurzelkanalinstrumente, Kunststoffe für Aufbaurekonstruktionen, Kunststoffe für Befestigung etc. etc.). Schon von daher hat sich der „Anteil“ der Materialkosten an der Gebühr seit 1987 exponentiell nach oben geschraubt, ohne dass das Erbringen der Leistungen dadurch einfacher und schneller wurde. Ganz im Gegenteil, die meisten neuen Materialien machen die Erbringung der Leistungen schwieriger und in ihrem Zeitaufwand länger andauernder, was allein schon durch die meist erforderliche erhöhte Präzision im Umgang mit neuen Materialien erklärbar ist. Schon von daher ist eine Einarbeitung der Materialkosten in die Bemessung der jeweiligen Gebühr im Rahmen des §5 Abs.1 GOZ, jedoch meist im Rahmen des §2 GOZ, sicherlich denkbar und notwendig. - Sollte dies als Aufforderung zu verstehen sein, die Materialien von 1987 zu verwenden und zu versuchen, diese zum Preis vom 1987 einzukaufen, ist dies nicht nur im Sinne einer zeitgemäßen Patientenbehandlung weder wünschenswert noch realisierbar. - Auch die mögliche Lösung, dass der Patient die erforderlichen Materialien selbst einkauft und zur Behandlung mitbringt, erscheint wenig zielgerichtet. 3) Zur Berechnungsfähigkeit von Implantatbohrersätzen, die mit einmaliger Anwendung verbraucht sind: „Danach machen die Bohrerkosten zwischen rund 50 und 58 v.H. der berechneten Gebühren aus; hätte der Zahnarzt nur nach dem 2,3-fachen des Gebührensatzes abgerechnet, weil sich für ihn bei der Ausführung der Leistung keine besondere Erschwernis im Sinn des § 5 Abs. 2 GOZ gezeigt hätte, beliefen sich die Bohrerkosten auf Anteile zwischen 75 und 89 v.H.; das Einfache des Gebührensatzes hätte die Bohrerkosten nicht einmal gedeckt. Es erscheint dem Senat ausgeschlossen, dass der Verordnungsgeber Kosten in dieser Größenordnung, die zu den üblichen Kosten der Praxis und des Sprechstundenbedarfs hinzutreten, vor Augen hatte, als er (nur) die gesonderte Berechnungsfähigkeit von Implantaten und Implantatteilen regelte. Für ein unbeabsichtigtes Regelungsdefizit könnte sprechen, dass die implantologischen Leistungen erstmals in die Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 aufgenommen wurden, so dass es möglicherweise an hinreichenden Erfahrungen fehlte. Der Begründung des Verordnungsentwurfs ist eine gewisse Zurückhaltung in bezug auf die Implantologie anzumerken. Einerseits wird zwar in verschiedenen Zusammenhängen hervorgehoben, das Verfahren müsse in Verbindung mit eng eingegrenzten Indikationen als wissenschaftlich anerkannt gelten, andererseits wird eine Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde wiedergegeben, nach der es weiterer Forschungen und der kritischen Sichtung klinisch-praktischer Erfahrungen bedürfe, um längerfristige Erkenntnisse zu sammeln und Wege zu suchen, Misserfolge noch weiter zu mindern (BR-Drucks. 276/87 S. 91). Es ist nicht fernliegend, daß die nur einmalige Verwendbarkeit solcher Bohrersätze, über die vielfach gestritten wurde, damals noch nicht dem allseits anerkannten Standard entsprochen hat, so dass sich die Frage der Berechnung solcher Instrumente noch nicht vollständig übersehen ließ. Unabhängig davon, ob man von einer wirklichen Regelungslücke auszugehen hätte oder nur von einer fehlerhaften Einschätzung der mit implantologischen Leistungen verbundenen Kosten, sind die Zahnärzte nicht auf eine Neuregelung durch den Verordnungsgeber zu verweisen. Denn nach Auffassung des Senats begegnet die Gestaltung von Gebühren, die im Rahmen der 2,3-fachen Gebührensätze - ohne Berücksichtigung der allgemeinen Praxiskosten und des üblichen Sprechstundenbedarfs - zu Anteilen von 75 v.H. und mehr vom Einsatz einmalig verwendbarer Werkzeuge aufgezehrt werden, insbesondere dann verfassungsrechtlichen Bedenken, wenn - wie hier - ein Zahnarzt betroffen ist, dessen Tätigkeitsschwerpunkt auf dem Gebiet der Implantologie liegt. Eine solche Gebührengestaltung entfernt sich so weit von einer sachgerechten Regelung, dass es nicht erforderlich erscheint, die Gebührenkalkulation in bezug auf Praxiskosten und Sprechstundenbedarf weiter aufzuklären und zu der positiven Feststellung zu gelangen, der Zahnarzt müsse bei Tätigkeiten der angesprochenen Art zulegen. Vielmehr ist das objektiv festzustellende Regelungsdefizit dahin zu schließen, dass so ins Gewicht fallende Kosten von Einmalwerkzeugen in erweiternder Auslegung der Allgemeinen Bestimmung Nr. 2 des Abschnitts K gesondert berechnet werden dürfen.“ Die obige Argumentation des BGH implementiert per se auch ein „hoffentlich“ unbeabsichtigtes Regelungsdefizit hinsichtlich der Materialien, deren Preis sich seit 1987 signifikant nach oben verändert hat, wie auch der „neuen“, nach 1987 hinzugekommenen Materialien. Sie ist einerseits als Aufforderung an den Verordnungsgeber wie auch an die Gerichte zu verstehen, diese Thematik, die unzählige GOZ -Positionen betrifft, im analogen Sinne zur Thematik der Instrumente bei implantologischen Leistungen zu regeln wie auch an die Kammern, das Thema „Auslagen“ zu reevaluieren und einen Katalog derjenigen Materialien und GOZ – Positionen zu benennen, für die auch aufgrund der Nichtanpassung der Gebühren nach GOZ seit 1988 eine Analogie zu o.g. Materialien gegeben ist. 4) Zur Berechnungsfähigkeit von OP-Kleidung und OP-Sets: „ Soweit es um die Berechenbarkeit der OP-Kleidung und des OP-Sets geht, wäre dem Berufungsgericht zu folgen, wenn es um Materialien ginge, die der Zahnarzt bei einer in der Gebührenordnung für Zahnärzte beschriebenen Tätigkeit verbraucht hätte. Die verwendeten Materialien standen jedoch ausweislich der Rechnung vom 12. September 2000, die insoweit allein in Streit steht, in einem Zusammenhang mit der bereits erwähnten Implantation von Knochen nach der Gebührennummer 2254 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte, die zu den auch dem Zahnarzt nach § 6 Abs. 1 GOZ eröffneten ärztlichen Leistungen gehört. Insoweit kann der Auslagenersatz für mit der einmaligen Anwendung verbrauchte Materialien, was hier nicht weiter streitig gewesen ist, auf § 10 Abs. 1 Nr. 1 GOÄ gestützt werden.“ Dies ist nach den Ausführungen unter Punkt 1 konsequent und entspricht der bisherigen Auslegung der Zahnärztekammern. 5) Kosten, die dem Zahnarzt durch eine Bevorratung von Implantaten entstehen, sind als Praxiskosten mit den Gebühren abgegolten: „Das Berufungsgericht hat hinsichtlich der in der Rechnung vom 12. September 2000 geltend gemachten Kosten für Implantate nur den Herstellerpreis für berechenbar gehalten, nicht jedoch Lagerhaltungskosten hierzu in Höhe von 161,04 DM einschließlich Mehrwertsteuer. Diese Kosten gehörten zu den mit den Gebühren abgegoltenen Praxiskosten. Auch § 9 GOZ gewähre dem Arzt nur einen Ersatz seiner tatsächlichen Kosten. Demgegenüber meint die Revision, im Sinn des § 9 GOZ seien nicht nur Kosten zu ersetzen, die der Zahnarzt an Dritte zahlen müsse, sondern auch solche, die ihm selbst entstanden seien. Da der Zahnarzt Eigenlaborkosten wie Kosten von Fremdlaboren abrechnen könne, müsse es ihm auch erlaubt sein, eine im Interesse des Patienten liegende Eigenlagerung von Implantaten zu berechnen. Der von der Revision gezogene Vergleich zwischen der Berechnung von Fremd- und Eigenlaborkosten trifft den hier zu beurteilenden Sachverhalt nicht unmittelbar, weil es nicht um die Berechnung zahntechnischer Leistungen nach § 9 GOZ geht, sondern um die nach Nr. 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts K mögliche Berechung von Implantaten. Berührungspunkte weisen beide Bestimmungen jedoch insofern auf, als Gegenstand des Auslagenersatzes nach § 9 GOZ die "tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten" sind, während sich aus der Berechnungsbestimmung in Abschnitt K ergibt, dass (nur) "verwendete" Implantate berechenbar sind. Soweit die Revision darauf abstellt, der Zahnarzt müsse bei der auf einen Behandlungsfall bezogenen Beschaffung von Implantaten von einem Fremdlabor diesem auch ein Entgelt für die Lagerung bezahlen, ist ein solcher Fall hier nicht zu beurteilen. Es kann daher auch offenbleiben, ob der daran geknüpfte Vergleich - wie die Streithelferin der Beklagten meint - nicht bereits daran scheitert, dass Implantate als industriell vorgefertigte standardisierte Materialien ohne Einschaltung eines zahntechnischen Labors unmittelbar vom Hersteller erworben werden. Der Revision kann eingeräumt werden, dass eine Bevorratung von Implantaten in der Zahnarztpraxis aus betriebswirtschaftlicher Sicht Kosten auslöst, die zu den Erwerbskosten für die Implantate hinzutreten. Dabei handelt es sich jedoch, wie auch bei der Bevorratung anderer für den Sprechstundenbedarf voraussichtlich erforderlicher Artikel, um typische Praxiskosten, die mit den Gebühren abgegolten sind.“ Diese Argumentation widerspricht den Regularien aus allen Bereichen des Wirtschaftslebens diametral wie auch der bisherigen und meines Erachtens nach auch aufrecht zu erhaltenden Auslegung der Zahnärztekammern. Die aktuelle Ansicht des GOZ – Ausschusses der BLZK ist wie folgt: „Der Zahnarzt berechnet als „Auslagen“ seine Selbstkosten. Sie enthalten neben dem Einkaufspreis + MwSt. die zusätzlichen Kosten für Beschaffung, Porto, Verpackung, Lagerhaltung, Tauschkosten, Rücksendung, Verfall usw.. Diese Nebenkosten können je nach Material oder von Praxis zu Praxis sehr unterschiedlich sein und sind weder Bestandteil der Gebühren noch der Praxiskosten. Sie können an den Patienten weitergegeben werden (BGH-Beschluss vom 12.06.1997, AZ. I ZR 132/96). Betriebswirtschaftliche Vollkostendeckungs-Musterberechnungen ergaben, je nach Art des Materials, in der Zahnarztpraxis Aufwandskosten in Höhe von bis zu 80 %.“ Die Zukunft wird zeigen, ob eine Lösung im Sinne der Weiterentwicklung der Zahnheilkunde möglich ist. Dr. Peter Klotz, GOZ – Ausschuss der BLZK

Letzte Aktualisierung ( Dienstag, 24. Juni 2008 )