Knochen- und Knochenersatzmaterialien zur parodontalen Regeneration und zum Knochenaufbau für Implan

HINTERGRUND: Die Anwendung von biologischen und synthetischen Knochenmaterialien soll als moderne Technologie bei chronischer Parodontitis (Erkrankung des Zahnhalteapparates) den potentiell drohenden Verlust des Zahnes verhindern und bei bereits eingetretenem Zahnverlust und unzureichendem lokalen Knochenangebot eine prognostisch gute Insertion von Implantaten ermöglichen, indem verlorengegangene parodontale und knöcherne Strukturen des Kiefers wieder funktionstüchtig aufgebaut werden (Augmentation). Zur Begründung eines sinnvollen Einsatzes dieser Materialien gilt es, die Effektivität für die beiden Situationen 'chronische Parodontitis marginalis' und 'Kieferimplantation bei unzureichendem lokalen Knochenangebot' zu prüfen. FRAGESTELLUNG: Wie ist die medizinische Effektivität der verschiedenen Knochen(ersatz)materialien bei der Parodontalbehandlung und im Zusammenhang mit Implantaten zu beurteilen und welche Empfehlungen lassen sich daraus für die praktische Anwendung ableiten? METHODIK: Die Zielpopulation sind Patienten, die (1) eine definierte, behandlungsbedürftige chronische Parodontitis marginalis mit Substanzverlust am Zahnhalteapparat aufweisen oder (2) mindestens eine Implantatinsertion bei unzureichender physiologischer Knochenstruktur erhalten sollen. Primäre Ergebnisparameter für die Zielpopulation (1) sind die Reduktion der Sondierungstiefe, der Attachmentgewinn und ein nachweisbarer Knochengewinn. Ergebnisparameter für die Zielpopulation (2) ist die Überlebensrate der inserierten Implantate (in %). Ausgewertet wurden Publikationen von 1990 bis August 2000 (Update mit ausgewählten Datenquellen im Januar 2002), die aus folgenden Datenbanken rekrutiert wurden: MEDLINE, SOMED, NEED, DARE, HTA, THE COCHRANE LIBRARY, GBV, HealthSTAR, HSTAT, EMBASE und Publikationslisten von HTA-Organisationen via Internet. Die Publikationen mussten vordefinierte Einschlusskriterien erfüllen und wurden auf methodische Qualität anhand von Checklisten überprüft. Die Informationssynthese erfolgte qualitativ beschreibend und in tabellarischer Aufbereitung oder in Form von Metaanalysen. ERGEBNISSE UND SCHLUSSFOLGERUNGEN: Insgesamt konnten zwei systematische Reviews und 53 Primärstudien ausgewertet werden. Für die Übertragung der Effektivitätsnachweise auf die Alltagssituation in der Praxis (Effectiveness) ist die Einhaltung der optimalen Therapiebedingungen für beide Zielkonditionen zu beachten. Die Forschungsfragen können wie folgt beantwortet werden: 1. Aus den gepoolten Daten über alle Knochen- und Knochenersatzmaterialien hinweg ließen sich im Vergleich zur Kontrollgruppe für die verschiedenen Outcomeparameter eine Reduktion der Sondierungstiefe von 0,68 mm (95% KI: 0,40 mm; 0,95 mm), ein Gewinn an Attachment von 0,82 mm (95% KI: 0,49 mm; 1,14 mm) und ein knöcherner Gewinn von 1,40 mm (95% KI: 1,02 mm; 1,79 mm) zeigen. Die statistische Heterogenität war bei allen drei Parametern signifikant. Bezogen auf die einzelnen untersuchten Materialien lagen lediglich für DFDBA mehr als zwei Studien vor. Hier lagen die zusätzliche Reduktion der Sondierungstiefe bei 0,59 mm (95% KI: 0,14 mm; 1,04 mm), der zusätzliche Gewinn an Attachment bei 0,79 mm (95% KI: 0,44 mm; 1,14 mm) und der zusätzliche knöcherne Gewinn bei 1,86 mm (95% KI: 1,52 mm; 2,20 mm), allerdings ebenfalls bei signifikanter statistischer Heterogenität. 2. Die wenigen direkten Vergleiche zwischen den Knochen- und Knochenersatzmaterialien zeigten kaum signifikante Unterschiede. Die Datenlage mit direkten Vergleichen der Materialien ist zu gering, um weitergehende Schlüsse ziehen zu können. 3a. Beim Einsatz von Membranen war das Ausmaß des Zugewinns gegenüber der Kontrollgruppe in der gleichen Größenordnung wie bei der Verwendung von Knochen- und Knochenersatzmaterialien. Die Gruppe der Membrane ist allerdings weniger heterogen, so dass die Datenlage bei insgesamt ähnlich hohen Fallzahlen robuster ist als für die einzelnen Knochen- und Knochenersatzmaterialien. Die meisten der bisherigen Studien wurden mit nicht-resorbierbaren e-PTFE-Membranen durchgeführt. Der dadurch notwendige Zweiteingriff zur Entfernung der Membranen kann durch den Einsatz von resorbierbaren Membranen verhindert werden. Dieser Membrantyp sollte daher verstärkt in Studien berücksichtigt werden. 3b. Die additive Verwendung von Membranen zusätzlich zu Knochen-, bzw. Knochenersatzmaterialien zeigte keine signifikanten Vorteile. 4. Die Berichtsqualität über Nebenwirkungen und Risiken der Technologie ist unzureichend. Vereinzelt wird über Entzündung, Sequestrierung ("toter Knochen") und Membranexpositionen berichtet. Die Infektiosität ist bei menschlichen Fremdspenden aus Knochenbanken nicht sicher auszuschließen. 5. Für Defekte des Levels 1 (bis 3 mm Sondierungstiefe) sind konservative oder einfache chirurgische Behandlungen (open flap debridement, OFD) ausreichend. Inwieweit ein Zugewinn bei den Surrogatparametern von ca. 1-2 mm einen klinisch bedeutungsvollen Effekt im Sinne eines längeren Zahnerhalts hat, läßt sich anhand der vorliegenden Studien nicht abschätzen. 6. Bevor die Behandlung mit Knochen- und Knochenersatzmaterialien empfohlen werden kann, sollten Studien mit höheren Patientenzahlen und längeren Nachbeobachtungszeiten durchgeführt werden. Dabei sollte auch der Zahnverlust als ein Endpunkt bzw. Outcomeparameter erwogen werden. Die Komplikationen der Eingriffe sollten systematisch erfasst werden. Die Wirksamkeit sollte auch unter alltagsähnlichen Bedingungen evaluiert werden. Zur Effektivität und zum Einsatz der Knochen(ersatz)materialien und Membranen zum Knochenaufbau bei Implantaten: 7. Die klinische Erfolgsrate von Implantaten entspricht in augmentierten Kieferbe-reichen in den meisten Studien annähernd der von Zahnimplantaten in Kieferabschnitten mit physiologisch ausreichendem Knochenangebot (in der Regel 90 bis 100%). Daher ist das Therapieverfahren der Augmentation mit Knochen(ersatz)-materialien im Zusammenhang mit Implantaten grundsätzlich berechtigt, die Nachbeobachtungszeiten waren in den vorhandenen Studien allerdings zu kurz, um Aussagen über einen Zeitraum von fünf Jahren hinaus treffen zu können. 8. Materialbezogene Unterschiede ließen sich aufgrund der Studiendesigns (Verwendung der Materialien in Abhängigkeit von der Lokalisation) nicht untersuchen. 9. Der zusätzliche Einsatz von Membranen zeigte in den vorliegenden Studien kei-nen deutlichen Vorteil. Aussagekräftige Vergleichsstudien sollten insbesondere vor dem Hintergrund der zusätzlichen Belastung bei der operativen Entfernung der nicht-resorbierbaren Membranen einer Empfehlung zum Einsatz vorgeschaltet sein. 10. Mögliche Nebenwirkungen und Risiken sind Entzündungen, Wunddehiszenzen, Exposition der Barriere, Sequesterbildung ("toter Knochen"), Sensibilitätsstörungen und insbesondere bei der Sinusaugmentation eine Perforation der Kieferhöhlenschleimhaut. Qualitative und quantitative Bewertungen sind in der Literatur jedoch weder systematisch noch ausreichend vorhanden. 11. Die Indikationsstellung für eine Augmentation mit Implantation ist unter Beach-tung multipler Faktoren zu stellen (patientenindividuelle lokale und systemische Faktoren) und im Einzelfall sorgfältig zu prüfen. Die Mundhygiene und die Motivation der Patienten ist sehr wichtig. Die Ergebnisse hinsichtlich des Effekts des Implantationszeitpunktes (einzeitiges versus zweizeitiges Vorgehen) waren widersprüchlich, so dass diese Fragestellung in weiteren randomisierten Studien aufgenommen werden sollte. 12. Für die Augmentationsmaterialien und -verfahren in der Implantologie sollten Studien mit längeren Beobachtungszeiten (unter zehn Jahre), mit differenzierterer (auch vermehrt patientenorientierter) Outcomebetrachtung, Angaben zu tatsächlichen Überlebenszeiträumen der Implantate, patientenbezogener statistischer Auswertung und einer besseren Berichtsqualität durchgeführt werden. Die Wirksamkeit sollte auch unter alltagsähnlichen Bedingungen evaluiert werden. Der komplette Bericht ist als pdf-Dokument sowie als Buch vorhanden. Gernreich NC; Gerhardus A; Velasco-Garrido M Institution: Gernreich, Gerhardus: Medizinische Hochschule Hannover, Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung; Velasco-Garrido: Technische Universität Berlin, Publikationsjahr: 2003 Dokumenttyp: HTA-Bericht ISBN: 3-537-27032-1

Letzte Aktualisierung ( Dienstag, 24. Juni 2008 )