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Versicherung reduziert Anzahl der Implantate  und nun ?
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Zumeist wider die rechtlichen Grundlagen

Der Versuch von Versicherungen, die Erstattung von Implantaten zu reduzieren, ist verständlich – jede Zahnbehandlung ist ein möglichst gering zu haltender Versicherungsschaden. Allerdings geschieht dies häufig unter Missachtung der zahnmedizinischen und juristischen „Spielregeln„.

Zum Juristischen: Der Patient ist zum Nachweis des Versicherungsfalls (hier: fehlende Zähne) verpflichtet; dies ist leicht zu bewerkstelligen. Da fehlende Zähne eine Krankheit darstellen, besteht nach vielfältigen Quellen eine medizinische Notwendigkeit, welche die Versicherung zur Leistung verpflichtet.

So stellt das Gesetz über die Ausübung der Zahnheilkunde vom 31. März 1952 fest (BGB1. I S. 221): „Als Krankheit ist jede von der Norm abweichende Erscheinung im Bereich der Zähne, des Mundes und der Kiefer anzusehen, einschließlich der Anomalien der Zahnstellung und des Fehlens von Zähnen„.

Dazu gibt es mehrere Bundessozialgericht-Urteile über die Einschätzung des Fehlens von Zähnen als Krankheit:

Urteil vom 5. April 1974, 9 RV 54/73 - SozR 3100 § 19 Nr 1 und
Urteil vom 24. März 1977, 10 RV 71/76 - SozR 3100 § 19 Nr 4.

Urteil vom 19.6. 2001, B 1 KR 4/00 R
Urteil vom 26.2. 2003, B 8 KN 9/01 KR R
Urteil vom 13.7.2004, KR 37/02 R

Eine große Versicherung schreibt dazu auf Ihrer Webseite (Autor ZA A. Merian, 16.4.2006): „Fehlende Zähne müssen ersetzt werden, um Kaufunktion, Ästhetik und Sprachvermögen wiederherzustellen und Folgeschäden an anderen Zähnen, Kiefergelenk oder Kaumuskulatur zu vermeiden. Bleibt die Lücke offen, können Zähne in die Lücke kippen oder wandern, es kann zu Knochenabbau oder Kiefergelenkbeschwerden kommen.

Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit führt der BGH aus: „Wenn der Versicherer jedoch seine Leistungspflicht einschränken will, so ist er selbst darlegungs- und beweispflichtig“ (IV ZR 151/90, 25.9.1991). Und: Ist die Behandlung medizinisch notwendig, steht auch die Einstandspflicht des Versicherers fest (BGH, Urteil vom 10.07.1996, IV ZR 133/95).
Diese wichtigen Urteile beinhalten u.a., dass die Versicherung gefordert ist, wenn sie den Umfang oder Aufwand der Maßnahmen anzweifelt, indem sie von einem „zuviel“ an Leistung spricht. Demnach muss der Kostenerstatter z.B. nachweisen (und nicht nur behaupten), dass eine reduzierte Anzahl von Implantaten ausreichend ist und der Patient eine über das Maß notwendige Versorgung beansprucht.

Zum fachlichen: Versichert ist, was objektiv medizinisch notwendig ist. Wenn eine von der Versicherung (d.h. vom beratenden Zahnarzt) vorgeschlagene Lösung nicht ausreicht, um zum Beispiel ein Langzeitergebnis bei reduziertem Knochenangebot, geringer Knochendichte, und ungünstiger Positionierung oder auch vorgeschlagener Suprakonstruktion zu erzielen, ist die Argumentation einfach.

Bei Behandlungsnotwendigkeit muss die Versicherung in jedem Fall zahlen, unabhängig von den Kosten (Urteil des BGH, IV ZR 278/01, 12.03.2003, das sog. „Alpha-Urteil“).

Zur Beurteilung: die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit ist ausschließlich approbierten Personen vorbehalten (siehe Juradent Themen Nr. 3, 63 und speziell 80); Aussagen von Sachbearbeitern zur medizinischen Notwendigkeit stellen eine unerlaubte Ausübung der Zahnheilkunde dar.

Der Versicherungsnehmer hat das Recht, den Namen des beratenden Zahnarztes zu erfahren (BGH-Urteil vom 11.06.2003 - IV ZR 418/02) sowie seine Stellungnahme in Ablichtung zur Verfügung gestellt zu bekommen (§ 178m VVG) : „Der Versicherer ist verpflichtet, auf Verlangen des Versicherungsnehmers … Einsicht in Gutachten zu geben, die er bei der Prüfung seiner Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat“.

Die bloße ablehnende Behauptung der Versicherung hat daher keine Gültigkeit und ist keinesfalls hinzunehmen. Darüber hinaus bestätigt die Rechtsprechung, dass es sich bei von den Versicherern eingeholten Gutachten durchaus auch um „Gefälligkeitsgutachten“ handelt; ausschlaggebend ist letztlich nur ein von dem Gericht bestellter Gutachter.

Daher sollte zunächst erwogen werden, in Streitfällen die Zahnärztekammer um die Benennung eines geeigneten neutralen Sachverständigen zu bitten.

Zum Ablauf: Zankereien anlässlich eines Heilplanes sind zumeist unerquicklich, erzeugen unnötigen Verwaltungsaufwand und verzögern den Behandlungsbeginn - ein durchaus geplantes Verhalten.

Daher kann es sich empfehlen, auf eine Korrespondenz im Vorfeld zu verzichten (siehe Juradent-Thema Nr. 164).

Andererseits kann für den Patienten durch die Klärung von Aufwand und Kosten vorab der Behandlung bereits im Vorfeld eine wirtschaftliche Sicherheit geschaffen werden - soweit ein Zuwarten mit der Behandlung medizinisch vertretbar ist. Im Zweifel muss also im Einzelfall abgewogen werden.

Bei Zeitverschleppung oder Verweigerung einer substantiierten Auskunft kann versucht werden, die Versicherung mit Hilfe einer sogenannten „Feststellungsklage“ (siehe Juradent-Thema Nr. 157) zu einer Erstattungszusage zu zwingen.

Nach erfolgter Behandlung: Hier gelten die gleichen Spielregeln wie anlässlich eines Heilplanes. Ansonsten: Im Falle des Bestreitens ist die Versicherung nach dem § 11 VVG verpflichtet, zumindest den unstreitigen Betrag binnen vier Wochen nach Einreichung der Rechnung zu begleichen; danach können Verzugszinsen beansprucht werden.

Zum Thema „Reduktion der Implantatanzahl“ sind zwei Textbausteine bei www.juradent.de frei verfügbar.
 

 

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