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Sofortige oder verzögerte Implantat-Belastung
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Versicherungen verweigern Erstattung, da nicht erprobt ...

Die zeitnahe Belastung von Implantaten entspricht vielfach dem Wunsch der Patienten - der wissenschaftliche Fortschritt lässt hoffen.

Versicherungen fragen indes häufig nach, ob es sich um eine Sofortbelastung handelt beziehungsweise erkennen dieses an den Behandlungsdaten.

Wenn dem so ist, wird die Erstattung verweigert, nicht nur die der Implantate, sondern auch die der Suprakonstruktion. Begründung: Die Sofortbelastung sei eine neue Methode, wissenschaftlich nicht erprobt, keine Langzeiterfahrung, daher sei nach § 5.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen keine Erstattung möglich.

Dem hat das OLG Hamm (3 U 222/04 vom 6.4.2005) einen Riegel vorgeschoben: Danach besteht bei Sofortbelastung oder verzögerter Sofortbelastung Anspruch auf Vergütung. Der Einwand von Versicherungen, es handele sich um eine eigenständige, nicht erforderliche oder nicht hinreichend erprobte Behandlungsmaßnahme, wird zurückgewiesen.

Nach Ansicht des Oberlandesgerichtes ist die Sofortbelastung lediglich eine bestimmte technische Ausführung der anerkannten Behandlungsmethode mit Implantaten. Die Kosten müssen daher tariflich erstattet werden.

Außerdem der BGH bereits am 23.6.1991 (IV ZR 135/92) festgestellt, dass dieser Passus in den allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht gültig ist, da er die Rechte des Versicherungsnehmers zu sehr eingeschränkt (siehe separates Thema bei Juradent).


Textbaustein

Keine Kostenübernahme bei Sofortbelastung von Implantaten

**** Hinweis: Je nach Situation nachfolgende Textteile streichen. *****

Die Versicherung verweigert die Kostenübernahme der Implantate (und der Suprakonstruktion) wegen einer durchgeführten (geplanten) Sofortbelastung (verzögerte Belastung) der Implantate.

Begründet wird dieses mit dem Hinweis auf eine neue, nicht erprobte Behandlungsmethode; diese sei nach dem § 5.1 der allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht erstattungsfähig, da nicht wissenschaftlich erprobt.

Dieser Auffassung widerspricht das OLG Hamm (6.4.2005, 3 U 222/04) klar und deutlich: Danach besteht bei Sofortbelastung oder verzögerter Sofortbelastung Anspruch auf Vergütung.

Der Einwand von Versicherungen, es handele sich um eine eigenständige, nicht erforderliche oder nicht hinreichend erprobte Behandlungsmaßnahme, wird vom Gericht zurückgewiesen.

Nach Ansicht des Oberlandesgerichtes ist die Sofortbelastung lediglich eine bestimmte technische Ausführung der anerkannten Behandlungsmethode mit Implantaten, nichts Neues und Unerprobtes.

Außerdem hat der BGH bereits am 23.6.1991 (IV ZR 135/92) festgestellt, dass dieser Passus in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen AVG keine Gültigkeit hat, da er die Rechte des Versicherungsnehmers zu sehr eingeschränkt.

Die Kosten müssen daher von der Versicherung tariflich erstattet werden.





 

 

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