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Beihilfe: Übernahme der Implantatkosten trotz anders lautender Beihilfebestimmungen
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Ein Urteil des OVG Nordrhein-Westfalen und ein informierendes Schreiben an den Patienten.

Die Richtlinien der Beihilfestellen schränken die Bezuschussung von Implantaten inzwischen sehr stark ein. Dabei differieren die Vorschriften der einzelnen Behörden durchaus erheblich; einige übernehmen immer noch die einseitige Freiendsituation oder den Einzelzahnersatz, andere nur noch die Fixation einer Prothese bei stark reduzierten Kieferkamm. Eine gute Informationsquelle ist die Internetseite www.die-beihilfe.de.

Nach der überwiegenden Rechtsprechung werden Kostengesichtspunkte („Implantation billiger als neuer ZE“) beihilferechtlich selten berücksichtigt: „Hauptsache, die Richtlinien werden eingehalten, auch wenn’s teurer ist“. Ein nettes Beispiel dazu ist die Forderung und auch Kostenübernahme eines wesentlich teureren Funktionsstatus durch die Beihilfestelle, nur um einige kleine Einschleifmaßnahmen nach 810 GOZ erstatten zu können.

Die Kölner Rechtsanwältin Anna Kanter (www.ra-dr-heller.de) hat vor dem Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen ein interessantes Urteil erstritten (24.5. 2006, 1 A 3706/04)

Vorliegend ging es um ein Implantat im Unterkiefer, auf dem eine bereits vorhandene Teleskopbrücke hätte neu befestigt und eingebracht werden können. Sämtliche Indikationen für Implantate waren eindeutig nicht erfüllt, die Beihilfestelle hatte richtliniengemäß eine Übernahme abgelehnt.

Ungeachtet dessen hat das OVG die beihilferechtliche Bezuschussung angeordnet.

Zum einen aus fachlichen und wirtschaftlichen Gründen: die eigenen Zähne wären durch den alternativen Zahnersatz gefährdet gewesen; dieser wäre überdies um ein mehrfaches teurer geworden als ein Implantat unter Verwendung der alten Suprakonstruktion.

Zum anderen wurde ausdrücklich die Fürsorgepflicht des Staates hervorgehoben, da dieser seinen Bediensteten eine medizinisch notwendige und zugleich sinnvolle Behandlung zu gewähren hat.

Dieses Urteil kann durchaus auch auf andere Fälle zutreffen, wo Implantate zwar nicht richtliniengemäß sind, jedoch eine wirtschaftlichere und medizinisch sinnvollere Alternative darstellen. So etwa bei einem Zahnverlust, der sehr einfach durch ein Einzelzahnimplantat statt durch eine aufwändige erweiterte Neuanfertigung von noch funktionsfähigen Kronen und Einlagefüllungen behoben werden kann.

Weitere Urteile zum Thema „Implantate außerhalb der Richtlinien“:

Urteil des VG Minden v. 2.2.2000: 4 K 1056/98, BVerwG, 10.06.1999 -2 C 29.98, 31.1.2002 - 2 C 1.01., VGH *** 17.09.2003 4 S 1869/02, OVG
Rheinland-Pflalz, 30.10.1998, 10 A 10692/98.

Ein Beihilfepatient kann bei Bedarf mit nachfolgendem Schreiben auf dieses Urteil hingewiesen werden.


Textbaustein für ein Schreiben an den beihilfeberechtigten Patienten


Beihilfe: Implantate außerhalb der Richtlinien

Sehr geehrte _______________________,

die Beihilfestelle erkennt Ihre Implantatbehandlung beihilferechtlich nicht an, da die sehr stark einschränkenden Richtlinien auf die bei Ihnen vorliegende Indikation nicht zutreffen.

Da in Ihrem Fall die Implantation die Substanz und den Bestand ihrer eigenen Zähne wesentlich schont und über dies die preiswertere Alternative darstellt, möchte ich Sie auf ein aktuelles Urteil des Oberverwaltungsgerichts Nordrhein-Westfalen hinweisen (Urteil vom 24.5. 2006, Aktenzeichen 1 A 3706/04).

Im streitigen Fall ging es um ein neues Implantat im Unterkiefer, auf dem eine bereits vorhandene Teleskopbrücke hätte neu befestigt werden können. Sämtliche Indikationen für Implantate waren nicht erfüllt, die Beihilfestelle hatte richtliniengemäß eine Übernahme abgelehnt.

Ungeachtet dessen hat das OVG in seinem Urteil die beihilferechtliche Bezuschussung angeordnet.

Zum einen aus fachlichen und wirtschaftlichen Gründen: die eigenen Zähne wären durch den alternativen Zahnersatz gefährdet gewesen; dazu wäre dieser um ein mehrfaches teurer geworden als ein Implantat unter Verwendung der alten Suprakonstruktion.

Zum anderen wurde ausdrücklich die Fürsorgepflicht des Staates hervorgehoben; dieser hat seinen Bediensteten eine medizinisch notwendige und zugleich sinnvolle Behandlung zu gewähren.

Dieses Urteil kann durchaus auch auf andere Fälle zutreffen, wo Implantate zwar richtliniengemäß nicht berücksichtigt werden können, jedoch eine wirtschaftlichere und medizinisch sinnvollere Alternative darstellen.

Diese Entscheidung des OVG könnte durchaus auch auf ihren Fall zutreffen. Für den Fall, dass Sie gegen die Entscheidung der Beihilfestelle vorgehen möchten, nehmen Sie bitte Kontakt mit der Praxis auf; gerne nennen wir Ihnen weitere Urteile zu diesem Thema.

Mit freundlichen Grüßen




Letzte Aktualisierung ( Dienstag, 1. September 2009 )
 

 

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Wußten Sie schon, dass...

man beim Fehlen der hinteren Zähne einer Zahnreihe von einer Freiend-Situation spricht? Da nach hinten hin keine eigene Zähne vorhanden sind, ist auch ein fester Zahnersatz durch eine Brücke nicht mehr möglich. Hier besteht allerdings durch den Einsatz von Implantaten die Möglichkeit, eine herausnehmbare Prothese zu vermeiden und auf festen Zähnen zu beissen. Mehr im Kapitel Zahnersatz-Alternatven.

 
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