Implantologische Kontroversen: Dennis Tarnow bezieht Stellung

Im April 2004 hatte die seit 1976 bestehende Studiengruppe für Restaurative Zahnheilkunde e.V durch die Initiative von Dr. Hermann Derks (Emmerich) zu einem zweitägigen Seminar über das Thema -Controversies and Innovations in Implant Dentistry mit Prof. Dr. Dennis Tarnow (New York) nach Rees am Niederrhein eingeladen. Dennis Tarnow, einer der weltweit gefragtesten Referenten, leitet die Abteilung für zahnärztliche Implantologie und ist außerdem Professor für Parodontologie und Prothetik am New York Univ.College of Dentistry. In faszinierender Weise gelang es D.Tarnow, das ca. 80 Personen umfassende Auditorium durch eine äußerst vitale und humorvolle Präsentation des komplexen implantologischen Themas zu fesseln. Inhaltlich fasste Kollege Dr. Filip Klein (Frankfurt/M.) in folgendem Expose die Kernaussagen zusammen: Biologische Aspekte in der Implantologie Biologische Breite an Implantaten entspricht in ihren Ausmaß der an natürlichen Zähnen und beträgt im Mittel 2 mm (Berglundh 1992). Die Ausbildung der biologischen Breite führt bei mehrphasigen Implantatsystemen zu einem marginalen Knochenabbau im ersten Jahr der Belastungsphase von ca. 1,5 mm. Bei reduziertem Knochenangebot sollten Implantate daher, sofern dies ästhetisch vertretbar ist,nicht bündig,sondern 1,5 mm suprakrestal inseriert werden. Die Ausbildung der biologischen Breite kann somit suprakrestal erfolgen und führt zu keinem Knochenverlust. Osseointegration von Implantaten Alle modernen Verfahren der Oberflächenaufrauung führen zu einer Osseointegration des Implantats binnen zwei bis drei Monaten. Herkömmliche Implantate mit glatten Oberflächen (machined surface) sollten auf Grund der langsameren Osseointegration heute nicht mehr eingesetzt werden. Sofortbelastung Das Prinzip des Immediate loading von Implantaten sollte nach wie vor auf Rekonstruktionen ganzer Kiefer beschränkt bleiben. Die Suprakonstruktion sollte in diesen Fällen provisorisch zementiert oder verschraubt werden, jedoch keinesfalls vor Ablauf von zwei bis drei Monaten wieder abgenommen werden. Die frühere Manipulation an den frisch inserierten und über die Verblockung stabilisierten Implantate gefährdet die Osseointegration. Eine direkte Versorgung von Einzelzahnimplantaten mit provisorischen Kronen erscheint bei guter Knochenqualität möglich. Da diese frei von okklusalen und funktionellen Belastungen erfolgen muss, sollte man hier nicht von Sofortbelastung sprechen, sondern vom Einsatz eines individuellen healing abutments. Implantatbelastung/ Overload Eine Überbelastung führt bei Implantaten nicht zu einem progressiven Knochenabbau. Im Gegensatz zu natürlichen Zähnen kann eine funktionelle Anpassung über eine Erweiterung des Desmodontalspalts nicht stattfinden. Es gibt daher zwei Möglichkeiten: 1. Das schwächste Glied im System gibt nach (Antagonist, Implantatschraube, Verblendung etc.). 2. Ein kompletter Verlust der Osseointegration. Keratinisierte Gingiva um Implantate Langzeituntersuchungen zeigen ein zehnfach erhöhtes Risiko für einen Implantatverlust beim Fehlen von befestigter Gingiva (Block 1996, Nevins 1995). Daher sollte das chirurgische Vorgehen immer so gewählt werden, dass postoperativ ein ausreichendes Maß an befestigter Gingiva vorhanden ist, ggf. muss diese geschaffen werden. Sofortimplantation Da der Gewebeverlust nach einer Extraktion nicht sicher abzuschätzen ist, empfiehlt Prof.Tarnow stets eine verzögerte Sofortimplantation nach acht bis zehn Wochen vorzunehmen. Bei Extraktionen sollte immer auf die Bildung eines Lappens verzichtet werden; bei Molaren sollte stets eine Wurzeltrennung durchgeführt werden, um die interradikulären Septen nach Möglichkeit nicht zu gefährden. Die Bildung eines Lappens resultiert in einer unzureichenden Blutversorgung der bukkalen Lamelle, welches unweigerlich ihre Resorption zur Folge hat.Im ästhetisch kritischen Bereich wird der Einsatz von Knochenersatzmaterial zur Auffüllung der Alveole empfohlen (BioOss®). Dieses kann bei Bedarf noch mit einer resorbierbaren Membran abgedeckt werden, ein Freiliegen der mit Nähten fixierten Membran wird dabei willentlich in Kauf genommen. Eine Lappenbildung und koronale Positionierung dessen soll vermieden werden, um die bukkale Lamelle nicht zu gefährden und einen Verlust der vestibulären fixierten Gingiva zu verhindern. Freiliegende Membrananteile werden resorbiert und die Wunde granuliert unter Zunahme von keratinisierter Gingiva zu. Wird dennoch das Verfahren einer direkten Sofortimplantation gewählt, so muss das Implantat mit einer Membran abgedeckt werden und sollte gedeckt einheilen. Bei offener Einheilung ohne den Einsatz einer Membran kommt es im Rahmen der Wundheilung zur Ausbildung eines langen Saumepithels (histologisch). Die Höhe des Saumepithels wird von der Breite des verbleibenden periimplantären Spalts nach der Implantatinsertion bestimmt. Auch das Auffüllen dieses Spaltraums mit Knochenersatzmaterial verhindert die Ausbildung des Saumepithels nicht, da das Epithel das am schnellsten wachsende Gewebe der Mundhöhle ist. Klinisch ist dieses Phänomen nicht festzustellen und auch radiologisch können die Implantate korrekt erscheinen (Akimoto 1999). Probleme ergeben sich erst mit Zutritt einer Infektion, da das lange Saumepithel einen Locus minoris resistentiae darstellt. Zur Vorsicht sei in diesem Zusammenhang bei Fallberichten und Studien geraten, die Erfolgsraten derartig inserierter Implantate wiedergeben, da diese stets ohne Histologie sind. Prinzipien der Papillenerhaltung bei Implantaten (Tarnow 2003) Eine Papille wird sich zwischen einem Implantat und dem Nachbarzähnen wieder ausbilden, sofern der Abstand zwischen Kontaktpunkt und dem am Nachbarzahn verbliebenemAlveolarknochen 5 mm nicht überschreitet (Stützung der Papille durch den suprakrestalen Faserapparat des Zahns). Cave: Zwischen zwei Implantaten beträgt die durchschnittliche Gewebehöhe nur 3,4 mm. Diese Tatsache bedingt eine breitere Kronengestaltung mit apikaler Verlagerung des Kontaktpunkts. - Zwei benachbarte Implantate sollen mit einem Abstand von mindestens 3 mm zueinander inseriert werden. Wird dieser Abstand nicht bewahrt,so kommt es im Rahmen der Ausbildung der biologischen Weite um die Implantate zu sich überlappenden Knochenresorptionen. Damit geht die knöcherne Unterstützung für das Weichgewebe zwischen den Implantaten verloren, es kann sich keine Papille ausformen. Empfehlungen für die ästhetische Lückenversorgung bei zwei fehlenden Frontzähnen I. Fehlen der mittleren Schneidezähne: Versorgung mit zwei Implantaten, Mindestabstand 3 mm II. Fehlen eines mittleren und des benachbarten seitlichen Schneidezahns: Implantatersatz des mittleren Schneidezahns und prothetische Versorgung mittels Ponticbrücke zum Ersatz des seitlichen Schneidezahns.Der distale Anhänger wird frei von okklusaler und funktioneller Belastung gestaltet. III. Fehlen eines Eckzahns und des seitlichen Schneidezahns: Ersatz des Eckzahns durch ein Implantat und prothetische Versorgung mittels Ponticbrücke zum Ersatz des seitlichen Schneidezahns. Der mesiale Anhänger wird frei von okklusaler und funktioneller Belastung gestaltet. IV. Fehlen der vier Schneidezähne: Implantatversorgung der Zähne 12 und 22, prothetische Versorgung mittels Ponticbrücke zum Ersatz der mittleren Schneidezähne. Sinuslift und Implantation Daten: 721 Sinuslifts, 1.121 Implantate, 10-Jahresergebnisse, 76 Implantatverluste Der Sinuslift stellt heute bei mangelnden Knochenangebot ein sicheres Standardverfahren dar. Beträgt der Winkel zwischen bukkaler und palatinaler Knochenwand 60º oder mehr, ist das Risiko einer Membranperforation sehr gering. Das Risiko steigt mit abnehmendem Winkel, die Anfertigung eines Computertomogramms im Vorfeld wird daher empfohlen. Studien an Humanpräparaten zeigen im Molarenbereich unterhalb des Sinus eine spongiöse Knochenstruktur. Der Anteil von laminären Knochen liegt bei ca. 25-31 %. Über die Präparation eines seitlichen Fensters wird nach Ablösen der Schneiderschen Membran Knochenersatzmaterial eingebracht. Hierzu wird ausschließlich Knochenersatzmaterial benutzt (BioOss®). Beim langsamen Auffüllen sollte auf eine ausreichende Einblutung in das Material beachtet werden. Jeglicher Speichelkontakt soll verhindert werden, um eine bakterielle Kontamination zu vermeiden, von der Verwendung eines Knochenfilters wird in diesem Zusammenhang abgeraten.Eine Beimischung von Eigenknochen bringt keine besseren Ergebnisse, die Gefahr einer Kontamination des Knochenersatzmaterials wird erhöht.Das Knochenfenster wird mit einer resorbierbaren Membran abgedeckt, auf eine ausreichend lange Standzeit der Membran sollte geachtet werden. Die histologischen Untersuchungen nach Sinuslift zeigen, dass der Anteil von laminären Knochen im augmentierten Bereich nach acht Monaten genauso hoch ist, wie im darunter liegendem Eigenknochen. Das augmentierte xenogene Material wird nicht oder nur sehr langsam resorbiert, es zeigt sich eine Verdrängung der Markräume zu Gunsten kompakter Knochenstrukturen. Die Kalzifikationsrate liegt bei ungefähr 1 mm/ Monat. Bei einem zweizeitigen Vorgehen sollte daher mit der Implantation sechs bis acht Monate abgewartet werden, in Abhängigkeit von der Höhe des Augmentats (Wallace 1996).Bei einer Restknochenhöhe von 5 mm kann sofort implantiert werden, es sollten nur Implantate mit aufgerauten Oberflächen zum Einsatz kommen (Überlebensrate 96 %, gegenüber 76 % bei klassischen Brånemark Implantaten). Quelle: Studiengruppe für Restaurative Zahnheilkunde e.V. 6_Wissenschaft & Praxis Nr. 9 | September 2004 | Parodontologie Nachrichten www.pn-aktuell.de Studiengruppe

Letzte Aktualisierung ( Dienstag, 24. Juni 2008 )