Implantate und Knochen:

Genau genommen war die 8. Jahrestagung des DGI-Landesverbandes Berlin-Brandenburg am 24. April 2004 ein regelrechter „Knochen-Marathon“: So gut wie nichts, was derzeit rund um Knochen und Implantat eine Rolle spielt, wurde hier ausgelassen. Wie wichtig das Thema für die Implantologie ist, zeigte die große Zahl an Anmeldungen: Rund 400 Teilnehmer konnte das Berliner DGI-Büro verbuchen – ein, wie BZÄK-Präsident Dr. Jürgen Weitkamp am Vorabend der Veranstaltung meinte, für eine regionale Gesellschaft enormer Zuspruch, der sicher auch etwas mit dem Gastgeber zu tun habe. Im Auftrag der Bundeszahnärztekammer und der Zahnärztekammer Berlin überreichte Kammer-Vizepräsident Dr. Jürgen Gromball anlässlich der Tagungseröffnung die Silberne Ehrennadel der Deutschen Zahnärzte an Prof. Strunz für seine vielfachen Verdienste um die Zahnheilkunde. Wer an diesem Samstag im Klinikum Benjamin Franklin im Hörsaal-Rund saß, wird die Veranstaltung sicher nicht so schnell vergessen. Das lag nicht nur an den von allen Seiten zwischen Wachsen und Sterben betrachteten Osteoblasten und Oesteoklasten, sondern vor allem an der Anzahl und Bedeutung der Referenten, die aus der Tagung – zu Ehren des Jubilars Strunz – eine „hochkarätige implantologische Familienfeier“ machten, mit vielen auch persönlichen Rückblicken, aber eben auch mit hoher fachlicher Qualität. Nach einem persönlichen Rückblick auf die Implantologie und ihre Entwicklung, auf die Entstehung und derzeitige Bedeutung der DGI und nicht zuletzt der vertretenen Referenten in ihrer Rolle für das Fach eröffnete Prof. Strunz die Serie der Fachbeiträge zum Tagungsthema „Implantate und Knochen: sein An-, Um-, Auf- und Abbau“. Aus Sicht des Pathologen: Was passiert am Implantat? Prof. U. Gross (Berlin) demonstrierte an histologischen Darstellungen, wie sich in dem Bereich zwischen Implantat und Knochen Leben entwickelt, wie sich Zellen bilden, eine mineralisierte Matrix entsteht, in deren Geflecht sich Zellen einlagern, man konnte verfolgen, dass sich Gefäße in dem Raum bilden, der durch Apoptosevorgänge frei wird. Dabei wurde deutlich, dass Botenstoffe und aus dem Implantat austretende Stoffe interagieren mit Osteoblasten und Osteoklasten – ein Vorgang, der noch nicht sehr bekannt sei. Für die Verankerung von Knochen an Metallprothesen sei es wichtig, dass die Oberflächen rau sind und das Metall belastet wird – es werde noch untersucht, welche genaue Rolle die Belastung auf die stabile Verankerung im Knochen spielt. Was bringt die hydrophobe Oberfläche? Von der Hochschule in die Industrie: Seine am FU-Klinikum begonnenen Untersuchungen setzte Dr. E. Eisenmann bei FRIADENT fort und präsentierte die dort entwickelte hydrophile Oberfläche, die durch Aufsaugen des Blutes eine verbesserte Einheilung ermögliche. Entsprechende Tests gingen derzeit in die klinische Phase. Versuche mit einer dreidimensionalen Oberfläche wie beim BioPoreStructuring hätten gezeigt, dass die Oberflächentopografie eine noch größere Bedeutung für die Osseointegration der Implantate habe als die Rauhigkeit allein, das habe eine beschleunigte Zellspreizung und Brückenbildung von Zellen bestätigt. Knochenersatzmaterial – was sagen die Gerichte? Zusammengefasst vermittelte der BDIZ/EDI-Justitiar Dr. Thomas Ratajczak (Sindelfingen) den Implantologen bei der Tagung, dass sie nicht auf sichere juristische Rückendeckung bauen können, wenn sie Knochenersatzmaterialien verwenden. Es sei derzeit nach wie vor nicht entschieden, ob diese als Medizinprodukte oder Arzneimittel gelten – mit entsprechend unterschiedlichen juristischen Konsequenzen. Er empfahl eine „saubere wissenschaftliche Indikation“, riskant sei, den Einsatz mit dem „Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse“ zu begründen. Es sei zwingend, den Patienten über Materialien, Immunreaktionen und Langzeittendenzen bei Knochenersatzmaterialien aufzuklären. Derzeit werde vor Gericht neuerdings wieder neben der wissenschaftlichen Notwendigkeit auch die wirtschaftliche Notwendigkeit mit berücksichtigt; es sei ein Skandal, dass das Versicherungsrecht hier „ohne Einbeziehung der Leistungserbringer“ korrigiert worden sei. Neue Entwicklungen – Innovationen oder Quantensprünge? Ob die raue Oberfläche nur ein Marketingerfolg ist oder auch wissenschaftlich belegt, demonstrierte Prof. Dr. Wagner (Mainz) mit zeitlichem Weitblick. Demnach habe manche als großer Fortschritt gefeierte Neuerung bei einer 5-Jahres-Anwendungsbeobachtung keinen wirklich deutlichen Vorteil gebracht, auch das Hybriddesign habe keinen erwiesenen Vorteil, aber „es schadet wohl auch nicht.“ Sinnvoll seien offenbar Implantate mit hohem Kragen; liege das Knochenniveau an der 1. Bindung, sei eine stabile Knochensituation gefunden worden. Implantate mit hoher Schulter seien möglichst transgingival zu setzen. Die biologische Reaktion bei Sofortimplantaten sei verbessert bei Beschichtung und Rillen – aber auch eine Frage der Mechanik, zudem der ausreichenden biologischen Breite: „Je dicker das Implntat um so besser – das gilt nicht beim Weichteilabschluß!“ Langzeiterfolg: Welche Rollen spielen Biomechanik und Bakterien? Biomechanische Aspekte zeigten wesentliche Bedeutung bei Problemsituationen, meinte Prof. Dr. Heiner Weber (Tübingen), falsche Belastungen könnten Spannungen auslösen und zu Implantatverlust führen („Das hier war ein Knirscher vor dem Herren, der hat die Implantate reihenweise verbogen!“). Endständige Implantate, aber auch die vorletzten müssten enorme Druckbelastung aushalten. Hinsichtlich der Infektionen seien das Zusammenspiel der Bakterien und die immunologischen Folgen noch Gegenstand der Forschung. Die Infektionsrate unter den Patienten sei deutlich – so hätten nur 40 % der Patienten mit abnehmbarem implantatgetragenem Zahnersatz nach 6 Jahren keine Entzündungen gezeigt. Bei Periimplantitis empfahl Prof. Weber: „Man kann die Oberfläche mechanisch reinigen und das entzündete Gewebe entfernen - am sichersten ist wohl die Entfernung des Implantates und das Ausheilen des Gebietes.“ Zum Einsatz von Antibiotika lägen keine gesicherten Langzeiterfolge vor – bei extensiv loading sei Knochenverlust erkennbar gewesen. Patienten zeigten Implantatverlust in unterschiedlicher Zeit und dies mit und ohne Knochenverlust, aus der Hüftorthopädie sei bekannt, dass allein die Mechanik – ohne bakteriellen Anteil – große Probleme bereiten kann; hier und vor allem in der Immunologie zeige sich großer Forschungsbedarf. Implantate – mit Strategie? Zahnersatzversorgung, vor allem mit Implantaten, verlange Weitsicht, forderte Prof. Dr. J. Richter (Würzburg). Man müsse sich immer fragen, was man einem Implantat zumuten könne und ob später weitere ergänzt werden können. Es gäbe strategisch wichtige Pfeiler (Eckzähne und Molaren) mit hoher prothetischer Wertigkeit. Bei falscher Planung könne sich eine „Prothese als Extraktionsmaschine erweisen!“ Die Implantatplanung dürfe nicht starr nach Muster, sondern müsse nach den Erfordernissen der Situation im Mund erfolgen. Es sei oft sinnvoll, abgebrochene Zähne nicht zu ziehen, sondern sie endodontisch zu versorgen und mit Kunststoff zu versiegeln. Wenn auch nicht ästhetisch, so aber auf jeden Fall funktional sei eine Kugelkopf(oder Geschiebe)versorgung, zudem könne manchem älteren Patienten der Zahnersatz erhalten werden, an den er sich gewöhnt habe. Da Implantate oft fester verankert seien als asensible Pfeilerzähne, plädiere er zum Erhalt der Biologie für rechtzeitiges Verankern von Implantaten im Restgebiss. Navigation und Robotik – Fortschritt für Lehre oder auch für die Praxis? Für ihn seien die technischen Navigations- und OP-Verfahren in der Chirurgie „noch Prototypen“, meinte PD Dr. Dr. S. Hassfeld (Heidelberg), er habe bei einer Untersuchung der OP-Präzision von RoboDent und DenX im Vergleich zu manueller Implantation zwar eine leichte Präzisionsverbesserung feststellen können, aber: „Wie viel brauchen wir eigentlich und wie gehen wir damit um?“ Bei aktiven Robotik-Systemen habe sich gezeigt, dass der Roboter „per se nicht präziser ist als ein Navigationssystem“, das sei – außer vielleicht für die Lehre – nicht wirklich ein Gewinn. Zudem seien die Verfahren zeitaufwändig und noch nicht „state of the art“, erst in ein paar Jahren werde man wissen, ob man sie brauche. Wer allerdings diese Verfahren einsetze, müsse dies konsequent tun von der CT- oder DVT-unterstützten Planung bis zum Abschluss. Piezo-Chirurgie – nur neu oder auch sinnvoll? Die Menge an Augmentationen habe deutlich zugenommen, diese Entwicklung erklärte Prof. Dr. Dr. P. Tetsch (Münster) mit der deutlichen Verbesserung der Verfahren und der Fortbildung der Zahnärzte. Vorrangig habe man es dabei mit Auflagerungsplastiken zu tun. Chirurgie mit der neuen Ultraschall-Vibrationstechnik, dem Piezo-Verfahren, habe eine schonende Knochenentnahme gezeigt und eine deutliche Verringerung der Verletzungen von Nerven. Der Knochen könne selektiv bearbeitet werden - dabei solle mit einem Bone-Collector (z.B. von ASTRA) die anfallende Späne aufgefangen werden, die für die Auflagerungsplastik hilfreich seien. Bei dicken Knochen könne man rotierende Verfahren kombinieren und im sensiblen Bereich „auf Piezo wechseln“. Das Verfahren sei wartungsintensiv und koste auch Zeit – aber „ich habe die Maschine noch nicht weggestellt wie manches andere bisher – bei mir ist sie seit anderthalb Jahren in Betrieb...“ Knochen kondensieren oder spreizen? Die Werkzeuge glichen einander – die Ergebnisse nicht: Je nach Einsatzgebiet wirkten die schrauben- oder meißelförmigen Werkzeuge kondensierend oder spreizend, erklärte der amtierende DGI-Präsident Dr. Dr. R. Streckbein (Limburg). Im nicht reduzierten Kiefer werde ein kondensierender Effekt, im reduzierten Kiefer ein Spreiz-Effekt erreicht. Im Oberkiefer seien „bone condensing“ und „bone spreading“-Verfahren häufig, man könne auf zusätzliche Entlastungsschnitte oft verzichten – anders als im Unterkiefer. Wenn eine Primärstabilität gegeben sei, sei eine simultane Implantatinsertion mit Augmentation mit membrangestützter Auflagerungsplastik möglich; werde ein autologer Knochenblock eingesetzt, sollten 4 Monate Einheilzeit abgewartet werden: „Wenn Sie Granulat verwenden, fliegt Ihnen das um die Ohren!“ Darf man „festsitzend“ versprechen? Besonders bei zahnlosem Unter- und Oberkiefer sei eine festsitzende Versorgung nicht immer möglich - Prof. Dr. Dr. H. Spiekermann (Aachen) legte den Tagungsteilnehmern dringend ans Herz, Versprechungen dieser Art insbesondere bei einer Oberkieferversorgung lieber zu lassen. Ein Drittel Risiko, dass dies nicht gelinge, sei immer dabei, in seiner Klinik wären 70 % aller Maßnahmen herausnehmbar. Vertikal sei ein ausreichender Aufbau meist nicht möglich gewesen, auch bei großem Abstand zwischen zahnlosem Unter- und Oberkiefer rate er zu herausnehmbaren Lösungen. Um Knochenverfall vorzubeugen, unterstützte auch er eine frühzeitige Versorgung und empfahl einen Extensionssteg auf 4 Implantaten als eine einfache Lösung. Besonders bei großflächigen Augmentationen sei eine Modellanalyse sinnvoll zur Prüfung des geplanten Vorgehens – unter prothetischen Gesichtspunkten sei die Insertion erst nach Einheilung sinnvoll und nicht gleichzeitig. Knochenabbau – nach Monaten nicht mehr wichtig? Zusammen mit Prof. Dr. W. Freesmeyer habe sie diverse Tests durchgeführt, wie sich im Verlauf der Zeit der Knochen am Implantat verhält, berichtete Dr. K. Döring (Berlin) – dies sei besonders unter dem Aspekt „Knochenabbau“ interessant gewesen. Nach der OP bis zur Eingliederung des Implantates habe man einen signifikanten Knochenabbau feststellen können – nicht aber zwischen Eingliederung und nach einem Jahr Liegezeit. Bei der Prüfung möglicher Ursachen für den Abbau habe kein Testverfahren eine Signifikanz gezeigt. Bei Einzelzahnimplantaten hätten Studien im 1. Jahr Knochenverlust ergeben – dieser sei offenbar reduzierbar durch tiefer gesetzte Implantate. Knochengewinn oberhalb der Implantatschulter sei nicht wesentlich für den Erfolg der Implantation, aber eine gute Stütze für das Weichgewebe. Eine retrospektive Studie zum Verhalten von Einzelzahnimplantaten in augmentiertem Knochen habe gezeigt, dass unter Schulterniveau gesetzt Implantate auch nach 5 Jahren gut funktionierten, unabhängig vom Augmentationsverfahren. Es müsse im 1. Jahr nicht zwangsläufig zu Knochenabbau kommen. Transplantat – schon mal an Tibia als Spenderregion gedacht? Über großen Beifall nicht zuletzt auch der „Stars“ unter den Referenten konnte sich Dr. I. Brzenska (Berlin, OP-Forum) freuen: Die Praktikerin hatte eine Untersuchung präsentiert, die die Erfolge der Entnahme von Transplantaten aus dem Schienbein belegten. Seit drei Jahren wende man in ihrem Team dieses Verfahren an, das für die Patienten recht schmerzarm sei und nur kleine zarten Narben am Unterschenkel hinterlasse. Die proximale Tibia liefere genauso viel Knochenmaterial wie die Hüfte, aber weniger kortikalen Knochen. Er sei großporig und scharfkantig, nach Bearbeitung in der Knochenmühle ergebe sich eine kleinere Menge, da er bereits kondensiert sei. Ihren Erfahrung zufolge ist eine Indikation gegeben bei doppelseitigem Sinuslift, bei großen Schaltlücken im Unter- und Oberkiefer und bei stark atrophiertem Oberkiefer. Das OP-Team aus Kiefer- und Allgemeinchirurgin arbeite zusammen mit einem Anästhesisten parallel am Bein und am Kopf, es habe seit dem Jahr 2000 keine Komplikation gegeben. „Ein tolles Team“, lobte Prof. Tetsch nach der Präsentation. Implantatauswahl – mit Blick auf die kommenden Lebensjahrzehnte? Subperiostale Implantate hielten oft 20 oder 30 Jahre, warnte Prof. Dr. B. Hoffmeister (Berlin) – was ein Erfolg sei, sei auch ein Problem: Ist das, was man einem heute Fünfzigjährigen einsetzt, in 30 Jahren auch noch hilfreich, wenn der Patient 80 sei und eine neue Versorgung brauche? Man habe heute mit den Folgen monströser Blattimplantate zu kämpfen, wenn zusätzlicher implantatgetragener Zahnersatz notwendig werde. Die Altersstruktur in den Praxen mache Alterszahnheilkunde als Spezialgebiet überflüssig: „Sie wird unser aller Alltag in den Praxen sein!“ Implantate müssen daher weitsichtig geplant, altersadaptierte Therapien angewendet und die Patienten nicht übermäßig beansprucht werden. Dabei sei das biologische Alter des Patienten und seine Fähigkeit zur Compliance wesentlich und nicht das kalendarische: „Es muss möglich sein, unsere Implantate nach 35 Jahren herauszunehmen und wieder neue einzusetzen!“ Knochenchirurgie – welche Trends setzen sich durch? Das histologische Muster eines Knochens, den Prof. H. Terheyden (Kiel) präsentierte, erkannte keiner. Wie auch – es war von einem Saurier. Damit machte er deutlich, dass sich über 100 Millionen Jahre lang an der Knochenstruktur nichts geändert habe – es stelle sich daher die Frage, ob man je vitalen Knochen technisch herstellen könne. Bei Verwendung von autologem Knochen werde die obere Schicht bei der Einheilung ohnehin resorbiert, man könne sie also vorher für die Spanherstellung abfräsen. Aus einem Stück Kortikalis liesse sich eine Menge an lebendigen Knochenzellen züchten. Als Trend 1 in der Knochenchirurgie habe sich der Einsatz autologen Knochens erwiesen, Trend 2 sei die Knochenbildung mittels vertikaler Distraktionsosteogenese. Trend 3 sei – wenn auch nicht bei allen Indikationen – BioOss-Einsatz bei hartem Ersatzmaterial und Trend 4 die Vitalisierung der Knochenmatrix durch BMPs („Gegen BMPs sprechen keine biologischen, sondern nur kaufmännische Gründe.“). Trend 5 sei dagegen reine Zukunft – die genetische Veränderung von Zellen, die letztlich als „BMP-Fabrik“ funktionierten. Der Knochen sei ein Wunderwerk der Natur, sagte Prof. Terheyden fast schon andächtig - und gab damit der hochkarätigen Tagung das passende Schlusswort. Vieles zum Thema Knochen und Implantate ist, wie Prof. Strunz in seiner Einführung in die Thematik ankündigte, schon bekannt – aber sicher, das zeigte die Veranstaltung, ebensoviel noch im Bereich der Forschung, und manche Frage, die hätte beantwortet werden können, hat sich wohl noch nicht einmal gestellt. Ob weitere oder ganz neue Erkenntnisse rund um den Knochen die enormen Erfolge der Implantologie tatsächlich noch weiter optimieren können, wird dagegen eine Frage sein, die erst mit der Zeit beantwortet wird. Terminhinweis: 9. Jahrestagung des BBI/DGI-LV Berlin-Brandenburg am 5. März 2005 in Potsdam, Thema: „Was tun, wenn...?“ Kostenlos für Teilnehmer der 8.Jahrestagung: Die aus technischen Gründen ausgefallenen Beiträge von Dr. Ackermann und Dr. Kirsch werden in BBI-Sonderfortbildungsveranstaltungen nachgeholt – der Beitrag von Dr. Kirsch am 10. 11.2004 in der Zahnklinik Aßmannshauser Straße, der Beitrag von Dr. Ackermann im Mai 2005. Für Rückfragen der Redaktionen: Prof. Dr. Dr. Volker Strunz, Tel.: 030 / 860 9870

Letzte Aktualisierung ( Dienstag, 24. Juni 2008 )