Grundleistungen passabel – Zuzahlung unumgänglich

Die Hoffnung, die Wirtschaftsschwäche bei Patienten und Zahnarztpraxen sei vorübergehend, durchkreuzte Dr. Rudolf Martens (Paritätische Forschungsstelle, Berlin) als Start-Referent beim 1. Hirschfeld-Tibrtius-Symposium des Dentista Verbandes am 6. Juni in Berlin mit einem dicken Strich:  Anhand des Armutsatlasses zeigte er an vergleichenden Grafiken, wie sich die Armutsquote zwischen der Jahrtausendwende und heute verändert hat. Ersichtlich wurde: Die Armutsquote steigt nicht erst seit der „Krise“, und die finanzschwache Bevölkerung bleibt den Zahnärzten noch einige Jahre erhalten. Dabei ist diese Bevölkerungsgruppe keineswegs desinteressiert an Gesundheit, wie Soziologe Prof. Dr. Raimund Geene (Universität Magdeburg), darlegte: Armut verändere den Habitus. Während Rauchen zum Habitus ärmerer Bevölkerungskreise passe, könne man mit Gourmet-Kost keine Freude bereiten. Studien zufolge sei das Interesse an Gesundheitsmaßnahmen durchaus vorhanden - ebenso wie das Autonomiegefühl aber verschüttet und durch Kommunikationsschwierigkeiten überlagert. Den Zahnärzten empfahl er, die Lebensdaten dieser Patienten wertzuschätzen und den Menschen Respekt entgegenzubringen, um gute Ansätze nicht mit weiteren Belastungen zu zerstören. Dies unterstützte auch Dr. Dietmar Oesterreich/BZÄK, der die Gruppe der sozial schwachen Patienten anhand der Daten der DMS IV näher skizzierte und sie als die Patientengruppe mit der größten Last an Gesundheitsproblemen beschrieb. Die soziale Ungleichheit, gekennzeichnet  durch Bildung, Beruf und Einkommen, führt über Unterschiede in der Gesundheitsversorgung, im Gesundheitsverhalten und durch Gesundheitsbelastungen zu gesundheitlicher Ungleichheit. „Diese Problem können wir somit nicht allein lösen. Dies ist ebenso eine zentrale Aufgabe der Wirtschafts-, Sozial-, Gesundheits- und Bildungspolitik.“ Im Versorgungsalltag seien diese Patienten ihrer individuellen Situation gemäß auch mit niedrigschwelligen Angeboten anzusprechen und in für sie verständlicher Form aufzuklären – darauf hätten sie ein Anrecht. Entwickelt werden müsse beispielsweise eine finanzielle Absicherung der PA-Grundversorgung. Dr. Oesterreich empfahl Leuchtturmprojekte für die „penetrante beharrliche Diskussion mit der Politik“, wie sie bei der Behindertenthematik jüngst erfolgreich gewesen sei. TEIL 2: Die Zahnmedizin Was kann sie bieten? Im zweiten Teil der Tagung standen nach dem Blick auf die sozial schwachen Patienten die entsprechenden Angebote der Zahnmedizin im Blickpunkt. Bei den  Füllungstherapien wies Prof. Dr. Walter Karl Kamann/Münster auf die vielseitigen Einsatzgebiete von Amalgam hin, das aufgrund des niedrigen Allergiepotentials zudem das Material der Wahl für Allergiker sei. Der Werkstoff bleibe Thema für die Praxis, weil das geplante Verbot zu untragbaren Kosten führe. Allerdings könne bei weiter steigenden Silberpreisen Amalgam auch zur „Luxusversorgung“ werden. Moderne CAD/CAM-Verfahren ermöglichen auch finanzschwachen Patienten haltbare und bezahlbare ästhetische Keramik-Lösungen, wie Dr. André Hutsky (absolute ceramics Schulungszentrum/München) anhand eines Konzeptes zu zentral gefertigten Keramikinlys aufzeigte. Die hohe Anzahl an Zahnzusatzversicherungen belege das Bedürfnis der Bevölkerung aller Kreise nach Ästhetik, und „digital gefertigte Keramik kann das heute leisten.“ Es steigere den Wert des Zahnarztes, wenn er Patienten zuhöre und in der Auswahl nicht bevormunde – nicht selten gebe es auch finanzielle Unterstützung seitens der Familie. Auch im Beitrag „Komposit: Kleine Schwester der Keramik - oder Königin der Rekonstruktion“ von ZÄ Anne Bandel/Berlin ging es um Ästhetik – vor allem aber um die richtige Indikation. Komposit sei HighTech, da sehr anwendungssensitiv, im positiven Sinne aber auch LowTech, da z.B. preiswerteste Lösung im Falle einer Füllungs-Reparatur. Zudem ermögliche die lange Haltbarkeit ein gutes Gewissen gegenüber den Patienten. Anne Bandel betonte allerdings ausdrücklich die Notwendigkeit der Zuzahlung: „Sonst sind Kompositversorgungen Selbstausbeutung!“ Das Material habe viele sinnvolle Einsatzgebiete, sei aber nicht Königin der Rekonstruktion, sondern „ Königin des Substanzerhaltes – und das ist im Langzeitblick oft wichtiger als die Liegedauer der Restauration.“ Eindrucksvoll berichtete ZÄ Kirsten Falk/Berlin am Beispiel Prothetik vom täglichen Ringen der Zahnärzte mit sich selbst,  was sie für ärmere Patienten leisten können oder auch nicht: „Nicht unsere eigene Vorstellung einer guten Versorgung ist maßgebend: Der Patient zählt.“ Als Behandler werde man zu manchem Kompromiss gezwungen. So nutze sie selbst, entgegen ihrer innersten Überzeugung, gelegentlich auch Auslands-Zahnersatz, wenn inländische Labore preislich nicht mithalten können. Empfehlenswert sei der Hinweis auf Zahnzusatzversicherungen, möglich seien oft auch Interimsversorgungen, bis genügend Geld angespart sei: „Wir müssen uns immer in der Pflicht sehen, das Machbare anzubieten, erfinderisch zu bleiben und eine auf den Patienten zugeschnittene Versorgungslösung zu finden.“ Kritikern am Einsatz von Auslands-Zahnersatz entgegnete Falk in der Diskussion: „Es wäre schön, wenn wir Kollegen alle an einem Strang ziehen bei diesem Thema – aber dem ist nicht so, manche Kollegen gehen offensiv vor, und da müssen auch wir Zahnärzte, die das nicht wollen, manchmal nachziehen.“ Auch im Hinblick auf Parodontopathien erfordere die Lage viele innere Entscheidungskämpfe bei den Zahnärzten, sagte Dr. Susanne Fath/Berlin: Die Honorarpolitik ermögliche rund 6.- € pro Patient und Jahr, selbst die von den Richtlinien geforderte Vorbehandlung sei nicht zu GKV-Gebühren zu erbringen: „Adäquate Vorbehandlung geht nur unter GOZ.“ Die zur Verfügung stehenden Budgets führten selbst bei der rein instrumentellen PA-Therapie an die Grenzen der betriebswirtschaftlichen Machbarkeit. Gerade bei der finanzschwachen Bevölkerung gelte es, Prophylaxe und Früherkennung auszubauen, weil umfassende Behandlung unter Kassenbedingungen nicht möglich sei. Das Symposium griff bewusst auch 2 High-Tech-Aspekte mit möglicher Relevanz für finanzschwache Patienten auf, da viele Zahnärzte oft vergessen, bei ärmeren Patienten auch an Möglichkeiten aus diesem Bereich zu denken. Dr. Roland Glauser/Zürich zeigte, dass Implantate mit Druckknopf-Lösungen und Stegversorgungen eine deutliche Komfortverbesserung im Vergleich zu konventionellen Prothetiklösungen bieten und manchmal schon ein einziges Implantat eine Chance für Zahnlose sein kann. Für manche Patienten seien Implantate sogar die letzte Rettung. Auch Dr. Glauser empfahl bei ärmeren Patienten ein gestaffeltes Vorgehen, das einer guten Planung und Patienten-Aufklärung bedürfe: „Und lassen Sie die Patienten aus der Palette der modernen Zahnmedizin ehrlich auswählen – sie müssen auch eine schnelle einfache Lösung wählen dürfen und sich gut dabei fühlen.“ Eine preiswerte Seite hat auch die moderne Lasertherapie, wie Lutz Dotzauer (Henry Schein, Leipzig) in seinem Übersichtsreferat über kostengünstige Einsatzmöglichkeiten aufzeigte: Das Verfahren sei weltweit in der Zahnheilkunde anerkannt, aber hierzulande noch viel zu selten genutzt. Dabei biete der vergleichsweise günstige Diodenlaser viele Einsatzmöglichkeiten und rechne sich auch bei geringerer Fallzahl – zudem hebe der Laser das Ansehen der Praxis in den Augen der Patienten und verschrecke sie nicht, da sie hinsichtlich Laserverfahren beim Hautarzt „ganz andere Preise gewöhnt“ seien als diejenigen in der Zahnmedizin. TEIL 3: Die Praxen Konsequenzen für die Zahnärzte Der dritte Block des Symposiums widmete sich den Konsequenzen und Empfehlungen für die Zahnarztpraxen. Dr. David Klingenberger/IDZ bestätigte die Zunahme der Anteile finanzschwacher Bevölkerungskreise,  die Armutsquote sei in letzten zehn Jahren von 12 % auf 18 % angestiegen. Das bringe einen Nachfrageausfall in den Praxen mit sich. Daten einer IDZ-Studie hätten ergeben,  dass Praxen mit überwiegend finanzschwachen Patienten ihrerseits wirtschaftlich schlechter dastehen als Kollegen mit Patienten mittlerer oder höherer Einkommensklassen: „Praxen mit niedrigem Einkommen konnten ihre Betriebsausgaben nicht adäquat reduzieren.“ Auffällig sei, dass solche Praxen mehrheitlich keine Schwerpunkte hatten, im Gegensatz zu Praxen mit hohem Einkommen. „Haben Sie den Mut zu einem Arbeitsschwerpunkt, das ist betriebswirtschaftlich vorteilhaft“, meinte Dr. Klingenberger, warnte aber vor einer Überzahl an Schwerpunkten. Praxen mit niedrigem Einkommen hätten in wirtschaftsschwachen Zeiten wenig Spielraum zum Abfedern von Abschreibungen und Schulden. Zu den Gründen für wirtschaftliche Probleme in den Praxen zählte Sabine Schmidt, Abrechnungsexpertin beim DZR/Stuttgart, auch zu viel Empathie: „Zu Ihren zahnärztlichen Pflichten gehört nicht, dass Sie Leistungen verschenken, und auch nicht der kostenlose monatelange Schriftwechsel mit dem Kostenträger des Patienten – ein Rechtsanwalt würde dafür nicht unerhebliches Honorar nehmen!“ Die Zahnärzte sollten sich nicht von tariflichen Bedingungen des Patienten einschränken lassen, denn der Patient wähle das Level seiner Versorgung selbst. Auf keinen Fall dürfe man sich breitschlagen lassen, die Rechnung um die Positionen zu kürzen, die nicht erstattet würden: „Dann bekommt der Patient den Eindruck, die Rechnung sei tatsächlich gebührenrechtlich nicht korrekt!“ Fairness in der Abrechnung sei nicht nur gegenüber dem Patienten, sondern auch der Praxis und dem Team gegenüber notwendig. Wie man verfahren sollte, wenn Patienten gar nicht zahlen, erklärte Medizinrechtlerin RA Dr. Maike Erbsen/Stuttgart. Sie warnte sie davor, im Falle eines Mahnverfahrens zu erwarten, die Anwaltskosten gingen zu Lasten des Patienten: „Nicht jedes Nichtzahlen einer Rechnung ist rechtlich ein Verzug, aber erst bei Verzug muss der Patient auch für die Anwaltskosten aufkommen.“ In der Fußzeile des Anschreibens solle man sicherheitshalber darauf hinweisen, dass der Rechnungsempfänger bei binnen 30 Tagen nicht erfolgter Zahlung automatisch in Verzug gerate. Auswege aus dem Gefühl, in diesen wirtschaftsschwachen Zeiten Einkommensverlusten der Praxis passiv ausgeliefert zu sein, skizzierte Ullrich Münster (Henry Schein / NRW): 15 % aller Praxen seien erfolgreich, 25 % hielten das Niveau, 50 % hätten Umsatzrückgänge und 10 % seien „so gut wie pleite.“ Bemerkenswert sei, dass es auch in sozial besonders schwachen Regionen erfolgreiche Praxen gebe – dies zeige, dass es Erfolgsfaktoren gebe. Der wichtigste: „Standort, Standort, Standort.“ Als weitere Erfolgsfaktoren nannte er die Persönlichkeit des Behandlers und ein stimmiges Konzept, ein abgegrenztes medizinisches Leistungsspektrum und ein ausgewogenes Verhältnis von medizinischem Handeln und Betriebswirtschaft: „Sie müssen sich auch mal Fortbildung leisten können.“ Aus der langjährigen Erfahrung mit Zahnarztpraxen könne er klar sagen: „Erfolg ist unabhängig von der Organisationsform und der Größe einer Praxis und der allgemeinen Wirtschaftslage.“ Praxisberater aus Dental-Depots mit großem Kundenstamm seien erfahrene Experten, da sie - schon aus Eigeninteresse - am Erfolg der Praxis auch selbst interessiert seien. Thema auch für die Wissenschaft In seinem Grußwort, das den Symposiumsteilnehmern schriftlich vorlag, da Prof. Dr. Dr. h.c. Georg Meyer zeitlich verhindert war, wird auch die Verantwortung der Wissenschaft betont: „Sollte also eine wirtschaftliche Rezession in unserem Land zum Dauerzustand werden, was sich natürlich keiner wünschen kann, müsste das Grundstudium unseres Faches entsprechend korrigiert werden. Sollte sich dagegen die Schere zwischen Arm und Reich weiter öffnen, was ebenfalls nicht wünschenswert wäre, müsste über spezielle Fortbildungskurse oder Curricula in die eine oder andere Richtung nachgedacht werden.“ Auch Dr. Dietmar Oesterreich nahm die Wissenschaft in die Pflicht. Beim Symposium forderte er: „Wir brauchen von der Wissenschaft mehr Antworten für diese Herausforderung aus Ansätzen  der konsequenten Versorgungsforschung.“